Registrasi

Silakan isi formulir berikut ini untuk registrasi:

Formulir Registrasi

Formulir Registrasi Mahasiswa

Biodata
NIK KTP *
:
Nama Lengkap (Sesuai Akta Lahir) *
:
TempatLahir *
:
Tanggal Lahir *
:
Nama Ibu kandung*
:
Jenis Kelamin *
:
Agama *
:
email *
:
No HP *
:
No Whats App
:
Golongan Darah
:
Kewarganegaraan
 :
     
Pas Foto 4x6
Memakai kemeja putih dengan background merah *
 
     

Alamat Tetap sesuai KTP

Alamat Tetap *
:
RT / RW *
: /
Kelurahan/Desa*
 :
Kecamatan*
 :
Kabupaten/Kotamadya*
 :
Provinsi*
 :
Kode Pos *
:
     

Alamat Domisili (Tempat Tinggal)

Alamat Domisili *
:
RT / RW *
: /
Kelurahan/Desa*
 :
Kecamatan*
 :
Kabupaten/Kotamadya*
 :
Provinsi*
 :
Kode Pos *
:
     

Alamat Orang Tua

Alamat Orang Tua*
:
RT / RW *
: /
Kelurahan/Desa*
 :
Kecamatan*
 :
Kabupaten/Kotamadya*
 :
Provinsi*
 :
Kode Pos *
:
Data Ayah    
Nama Lengkap
 :
Status
 :
Telp/HP
 :
Pendidikan
 :
Pekerjaan
 :
Jabatan dalam pekerjaan
:
Instansi / Perusahaan tempat bekerja
 :
Penghasilan per bulan
: Rp. diisi dengan angka tanpa tanda titik atau koma
     
Data Ibu    
Nama Lengkap
 :
Status
 :
Telp/HP
 :
Pendidikan
 :
Pekerjaan
 :
Jabatan dalam pekerjaan
:
Instansi / Perusahaan tempat bekerja
 :
Penghasilan per bulan
 : Rp. diisi dengan angka tanpa tanda titik atau koma
     
Data Wali    
Nama Lengkap
 :
Status
 :
Telp/HP
 :
Pendidikan
 :
Pekerjaan
 :
Jabatan dalam pekerjaan
:
Instansi / Perusahaan tempat bekerja
 :
Penghasilan per bulan
 : Rp. diisi dengan angka tanpa tanda titik atau koma
     
     
 Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenarnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat informasi yang tidak benar/ palsu, saya bersedia menanggung segala akibatnya
     

Security Code *:

   

Kontak Kami

Polin ATMI
Jalan Kampus Hijau no.3.
Jababeka Education Park,
Cikarang Baru, Bekasi 17520

spmb@atmicikarang.ac.id

(021) - 8910 6413

(021) - 8910 6780